JOURNAL OFFICIEL DU 28 JUILLET 1999
DEMANDES DE COPIES INTÉGRALES OU D'EXTRAITS D'ACTES DE L'ÉTAT CIVIL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR:

ETES VOUS ?  O le titulaire de l'acte O son conjoint  O son père/sa mère  O son fils/sa fille  O autre lien à préciser
O son représentant légal O son mandataire (dans ce cas , adresser une copie du mandat)  O autorisé par le procureur (joindre une copie de l'autorisation) O avocat ou notaire. Votre mandant est-il : O le titulaire de l'acte  O son conjoint -------O son père/sa mère O son fils/sa fille  O autre lien

VOTRE ADRESSE                            

NOM, Prénom                      |..........................................................................................................................


Rue et numéro|...............................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                              
Code Postal, Ville                  |..........................................................................................Pays.............................................

 

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ACTE DE L'ÉTAT CIVIL

O NAISSANCE                  O DÉCÈS                                       Référence de l'acte:

NOM               ________________________________________________ (Nom de jeune fille pour les femmes mariées)

Prénoms ___________________________________________________________________________

                Date de naissance ou de décès ___ / ___ / ________

Lieu ____________________________________________                Département __________

Père        

Nom ___________________________________________________ 

Prènoms_______________________________________________________

Mère

Nom___________________________________________________

Prènoms________________________________________________________                             
                                            

O MARIAGE                                                                             Référence de l'acte :

Date de mariage ___ / ___ / ________

Lieu_________________________________Dèpartement________________________

ÉPOUX

Nom _________________________________________

Prénoms ______________________________________

Père   Nom _________________________________________     

Prénoms ______________________________________                                                                 

Mère Nom ____________________________________ 

                                                               

Prénoms ______________________________________     

ÉPOUSE              

Nom _______________________________

Prénoms ______________________________________

Père   Nom _________________________________________  

Prénoms ______________________________________      

Mère Nom ____________________________________ 

Prénoms ______________________________________  

NOMBRES D'EXEMPLAIRES DEMANDÉS

Copie intégrale O                               Extrait avec filiation O                        Extrait sans filiation O

Précisez obligatoirement l'usage auquel est destiné le ou les documents:____________________________________

 

 

Joindre tout document officiel attestant de votre signature DATE ET SIGNATURE